Pré-inscription Stage AFDIAG 2026

1

Fiche de renseignement

Concernant le futur stagiaire

Q1 Votre enfant a-t-il ? *

Entre 9 et 12 ans

Entre 13 et 17 ans

Veuillez sélectionner une option.

Q2 Nom *

Ce champ est requis.

Q3 Prénom *

Ce champ est requis.

Q4 Date de naissance *

Ce champ est requis.

Q5 Photo récente du stagiaire *

🖼️

Cliquez ou glissez un fichier ici

1 fichier max — 100 MB — Images, PDF, Word

Veuillez joindre une photo.

Q6 Adresse *

Ce champ est requis.

Q7 Code postal *

Ce champ est requis.

Q8 Ville *

Ce champ est requis.

Q9 Tél. domicile représentant légal 1 *

Ce champ est requis.

Q10 Tél. domicile représentant légal 2 *

Ce champ est requis.

Q11 Tél. mobile représentant légal 1 *

Ce champ est requis.

Q12 Tél. mobile représentant légal 2 *

Ce champ est requis.

Q13 Téléphone mobile du stagiaire

Q14 Mail représentant légal 1 *

Email invalide ou requis.

Q15 Mail représentant légal 2 *

Email invalide ou requis.

Q16 Adresse mail du stagiaire

Q17 Profession représentant légal 1 *

Ce champ est requis.

Q18 Profession représentant légal 2 *

Ce champ est requis.

Q19 Classe — année scolaire 2025/2026 *

Ce champ est requis.

Q20 Est-il (elle) ? *

Pensionnaire

Demi-pensionnaire

Externe

Veuillez sélectionner une option.

Q21 Avez-vous des recommandations particulières ? *

Ce champ est requis.

2

Personne à prévenir

En cas d'urgence

Q22 Nom *

Ce champ est requis.

Q23 Prénom *

Ce champ est requis.

Q24 Lien de parenté *

Ce champ est requis.

Q25 Téléphone *

Ce champ est requis.

3

Questionnaire confidentiel parents

À remplir par les responsables légaux

⚠️ Ces informations sont strictement confidentielles et réservées à l'équipe médicale du stage.

Q26 Nom du stagiaire *

Ce champ est requis.

Q27 Prénom *

Ce champ est requis.

Q28 Date du diagnostic *

Ce champ est requis.

Q29 Votre enfant a été diagnostiqué *

Malade cœliaque

Sensible au gluten non cœliaque

Veuillez sélectionner une option.

Q30 Quelles recherches d'anticorps ont été faites ? *

Ce champ est requis.

Q31 Votre enfant a-t-il eu une biopsie pour confirmer le diagnostic ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q32 Qui a posé le diagnostic ? *

Un pédiatre

Un pédiatre gastro-entérologue

Un généraliste

Au cours d'un dépistage familial

Autre

Veuillez sélectionner une option.

Q33 Quels problèmes relatifs à sa maladie rencontre-t-il en milieu scolaire ? *

Ce champ est requis.

Q34 Où et comment prend-il ses repas le midi ? *

Ce champ est requis.

Q35 Est-il déjà parti en voyage scolaire / camp / colonies depuis son diagnostic ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q36 Si oui, quelles difficultés a-t-il pu rencontrer ?

Q37 Quelle est son attitude lors des repas pris à l'extérieur ? *

Ce champ est requis.

4

Questionnaire confidentiel stagiaire

À remplir par le futur stagiaire

📝 Cette section est à compléter directement par le jeune qui participera au stage.

Q38 Nom *

Ce champ est requis.

Q39 Prénom *

Ce champ est requis.

Q40 As-tu déjà participé à un stage avec l'AFDIAG ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q41 Si oui, en quelle(s) année(s) ?

Q42 Peux-tu donner une définition de l'intolérance au gluten ? *

Ce champ est requis.

Q43 Parles-tu facilement de ton intolérance avec tes amis ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q44 Si non, pourquoi ?

Q45 Avec tes parents ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q46 Si non, pourquoi ?

Q47 Avec tes frères et sœurs ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q48 Si non, pourquoi ?

Q49 Depuis quand es-tu au régime sans gluten ? *

Ce champ est requis.

Q50 Qu'est-ce qui est le plus compliqué dans ce régime ?

Q51 Fais-tu des écarts ? *

Parfois

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q52 Si oui, sont-ils volontaires ?

Oui

Non

Q53 Si oui, sont-ils réguliers ?

Oui

Non

Q54 À quelle fréquence ?

Q55 Pourquoi ?

Q56 Quels sont tes symptômes quand tu fais des écarts ?

5

Questionnaire médical

À remplir par le(s) responsable(s) légal(aux)

Q57 Nom du stagiaire *

Ce champ est requis.

Q58 Prénom *

Ce champ est requis.

Q59 Date de naissance *

Ce champ est requis.

Q60 Date du diagnostic *

Ce champ est requis.

Q61 Avez-vous d'autres intolérants au gluten dans votre famille ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q62 Lien de parenté avec le stagiaire *

Ce champ est requis.

Q63 Votre enfant suit-il son régime de façon stricte ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q64 Si non, fait-il des écarts fréquents ? *

Fréquents

Exceptionnels

Veuillez sélectionner une option.

Q65 Ou exceptionnels ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q66 Allergies ou intolérances alimentaires (autre que le gluten) *

Arachide

Poissons / fruits de mer

Lactose

Autre

Veuillez sélectionner une option.

Q67 Antécédents médicaux : votre enfant est-il sujet à des maladies récurrentes ? *

Veuillez sélectionner une option.

Q68 Votre enfant est-il suivi pour d'autres maladies ou troubles ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q69 Si oui, précisez :

Q70 Traitement en cours ? *

Oui

Aucun

Veuillez sélectionner une option.

Q71 Antécédents chirurgicaux ? *

Oui

Aucun

Veuillez sélectionner une option.

Q72 Si oui, précisez la nature et la date :

Q73 Besoins spécifiques : votre enfant porte-t-il ? *

Des lunettes

Un appareil auditif

Des semelles orthopédiques

Un appareil dentaire

Autre

Veuillez sélectionner une option.

Q74 Précautions particulières (sport, alimentation, etc.) *

Ce champ est requis.

Q75 Votre enfant a-t-il déjà exprimé des difficultés liées à son régime (exclusion, frustration, anxiété…) ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q76 Si oui, précisez :

Q77 Votre enfant a-t-il des troubles comportementaux ou relationnels ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q78 Si oui, précisez :

Q79 Au cours des 3 derniers mois, avez-vous remarqué chez votre enfant ? *

Une tristesse persistante ou un manque d'enthousiasme

Un désintérêt marqué pour les activités qu'il aimait

Aucun de ces signes

Veuillez sélectionner une option.

Q80 Avez-vous observé des changements importants dans son comportement (repli, irritabilité, sommeil…) ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q81 Si oui, précisez :

Q82 Votre enfant est-il ou a-t-il été suivi par un psychologue/psychiatre ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q83 Si oui, précisez :

6

Activité et intégration

Vie en collectivité

Q84 Votre enfant a-t-il déjà participé à un séjour en collectivité ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q85 Si oui, comment a-t-il vécu cette expérience ?

Q86 Votre enfant a-t-il des difficultés relationnelles avec ses pairs (isolement, conflits…) ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

Q87 Si oui, précisez :

Q88 Votre enfant sait-il nager ? *

Oui

Non

Veuillez sélectionner une option.

7

Recommandations pour l'équipe

Informations utiles pour les encadrants

Q89 Avez-vous des recommandations pour faciliter son intégration ou des signes à surveiller (refus de participer, pleurs fréquents…) ? *

Ce champ est requis.

8

Contact d'urgence médical

En cas de besoin

Q90 Médecin traitant, psychologue, etc. (nom, spécialité, téléphone) *

Ce champ est requis.

9

Documents à joindre

Pièces justificatives obligatoires

📎 Formats acceptés : Word, Excel, PDF, Image, Vidéo, Audio — Taille max : 100 MB par fichier.

Q91 Attestation de responsabilité civile *

📄

Cliquez ou glissez un fichier ici

1 fichier max — 100 MB

Ce document est requis.

Q92 Attestation d'assuré social et carte vitale *

🏥

Cliquez ou glissez vos fichiers ici

2 fichiers max — 100 MB chacun

Ce document est requis.

Q93 Attestation tiers payant (mutuelle) *

💳

Cliquez ou glissez un fichier ici

1 fichier max — 100 MB

Ce document est requis.

Q94 Copie du carnet de vaccinations *

💉

Cliquez ou glissez vos fichiers ici

5 fichiers max — 100 MB chacun

Ce document est requis.

Q95 Ordonnance pour les traitements (si applicable)

💊

Cliquez ou glissez vos fichiers ici

4 fichiers max — 100 MB chacun (optionnel)

Q96 Conditions particulières d'inscription (transmises par mail à signer) *

✍️

Cliquez ou glissez vos fichiers ici

2 fichiers max — 100 MB chacun

Ce document est requis.

Q97 Fiche de transport (transmise par mail à signer) *

🚌

Cliquez ou glissez un fichier ici

1 fichier max — 10 MB

Ce document est requis.

Q98 Je m'engage à fournir un certificat médical daté de moins de 30 jours avant le départ attestant que l'enfant est à jour de ses vaccinations, sans contre-indications aux activités (randonnée, escalade, sports collectifs, baignade, VTT) et apte à vivre en collectivité. Le numéro du médecin traitant doit être visible. *

✅ Oui, je m'engage

Non

Veuillez confirmer votre engagement.

Pré-inscription au stage d'été
Thollon-les-Mémises

Fiche de renseignement

Personne à prévenir

Questionnaire confidentiel parents

Questionnaire confidentiel stagiaire

Questionnaire médical

Activité et intégration

Recommandations pour l'équipe

Contact d'urgence médical

Documents à joindre

Pré-inscription envoyée !

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